儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征（osahs）是儿童期较为常见的疾病，其特点是以睡眠间断性上气道部分或完全梗阻为特点的睡眠呼吸紊乱。长期出现睡眠呼吸暂停和低通气将可能造成患儿的生长发育畸形。有的学者认为“婴儿猝死综合症”这一很难在死前诊断出来的疾病也与osahs有关。因此，对儿童osahs及时准确的诊断十分必要，但是目前对该病的诊断尚无统一的标准，对儿童osahs的诊断应在详细的病史采集、认真的体格检查、准确的影像学和实验室的检查结果进行全面综合分析后，方能作出正确的诊断。

1、病史采集睡眠打鼾是家长带孩子就诊的重要主诉。在睡眠打鼾的过程中是否出现频繁的呼吸暂停现象则代表了阻塞的程度，这样的患儿常常表现为一段时间呼吸暂停后猛烈地翻身，甚至憋醒，长出一口气后再接着睡，有的可以伴有盗汗，踢被子，很容易感冒，甚至有人出现遗尿和梦游等表现。据国外统计，大约10%的儿童有打鼾症状。参考文献刘玺诚等对中国8个城市地28424名2～12岁的儿童睡眠状况进行流行病学调查，结果显示：儿童睡眠频繁打鼾的发生率为5.7%，睡眠呼吸暂停为0.4%。guilleminault等认为儿童打鼾都是不正常的，只是因为监测工具不灵敏从而造成不能鉴别复杂的鼾声。现在正确评价儿童打鼾的临床重要性已经被临床医师认可，并作为对儿童osahs患者以治疗的充分理由。虽然病史中的鼾症很难鉴别出是良性还是病理性的，是阻塞性的还是中枢性的。不仅打鼾是否不正常难以判定，更重要的是患儿打鼾和鼾声本身不能用来作为判定治疗与否的标准。另外，一些因素也影响了对鼾症的观察，如家长与患儿不在同屋休息，除非患儿鼾声很大，否则不会引起家长的注意，婴幼儿的气流量尚不能产生鼾声，再一些较大儿童个体即使出现很明显的上气道梗阻症状，也无明显鼾声，即仅有呼吸动作而无有效呼吸，因此阻塞性呼吸就很容易被忽视。如果家中其他成员（尤其是父母）有打鼾症状，该症状就有可能被认为是家族遗传性问题而被忽视。因此，打鼾虽为患儿就诊的首要症状，但其在儿童osahs诊断中尚不具备特异性，若打鼾、无效睡眠伴有生长发育迟缓、白天过渡嗜睡或表现为烦躁，容易激惹，注意力不集中和记忆力差、则高度怀疑osahs。2、体格检查体检是诊断儿童osahs的重要环节，特别是对危险人群，包括腺样体、扁桃体肥大，颅面部发育异常，肥胖等。guilleminault描述了一些可引起osahs的有关面部发育情况，提高了体检的敏感性，如小下颌畸形、反咬颌、高腭弓、脸型较长、软腭发育较长等，其中最主要的危险因素为扁桃体、腺样体肥大。此外，血压、生长发育情况和心肺功能可用来判定疾病的严重程度。扁桃体通过张口压舌就可以观察到其大小，一般扁桃体ii度～iii度并伴有临床症状的即可诊断为扁桃体肥大。但由于扁桃体的形态不同，梗阻的程度也不一样。如扁桃体的下极为悬垂型和上极肥厚型的在小咽腔的患儿中就可以引起较严重的咽梗阻。腺样体的大小则由其位于鼻咽部很难直接观察到，因此要通过鼻咽侧位x线片、纤维鼻咽镜检查等来帮助诊断。

3、影像学和实验室检查鼻咽侧位x线片或ct可以测量腺样体堵塞鼻咽部气道的范围。以腺样体做突出点至颅底骨面的垂直距离位腺样体厚a，硬腭后端至翼板与颅底焦点间的距离位鼻咽部宽度n，若a/n比值≥0.71即为病理习惯肥大。纤维鼻咽镜检查可以观察腺样体堵塞喉鼻孔的程度：堵塞25%为1+;26%～50%为2+;51%～75%为3+;76%～100%为4+。3+伴有临床症状的即可诊断为肥大。但每项检查都存在一定的误差，如鼻咽侧位片应使两个下颌角重合才能真正反应腺样体的大小占鼻咽部气道的真是情况，若双下颌角不重合时可出现假象，纤维鼻咽镜可检查腺样体阻塞喉鼻孔的情况，也可观察到是否堵塞咽鼓管咽口，并且可以检查出上气道不同的狭窄平面。但是由于患儿头部的高度、纤维镜角度的不同，而且检查者主观判断的标准不统一，结果都有可能出现误差，因此腺样体肥大的诊断应该是综合的方法。各种检查手段虽然对儿童osahs的诊断有一定的作用，但多少都有一定的局限性，多导睡眠检测（psg）的出现无疑为osahs的确诊提供了极大的帮助，它自上世纪80年代应用于临床以来，被认为是睡眠呼吸障碍性疾病诊断的“金标准”。这一点在成人osahs诊断中已经得到公认，并已引入儿童osahs的诊断中。但是成人psg的标准用于儿童osahs不合适，而儿童又无统一的标准。美国、澳大利亚、香港多数实验室儿童呼吸事件时间的定义以呼吸周期的长度为基础，两个或者超过两个呼吸周期并伴有3%动脉血氧饱和度下降的事件被认为是异常，而不是成人的10秒的标准。阻塞性睡眠呼吸暂停定义为胸腹运动存在而口鼻气流停止超过两个呼吸周期;低通气定义为口鼻气流信号峰值减少50%至少两个呼吸周期，并伴有3%以上动脉血氧饱和度下降。我们根据儿童的特点，定义一次睡眠呼吸暂停事件为口鼻气流停止≥5秒，低通气定义为口鼻气流振幅下降50%持续5秒以上，伴随动脉血氧饱和度降低3%以上，睡眠呼吸低通气指数（ahi）≥5次/小时，即可诊断为osahs。ahi5～10次/小时为轻度，10～20次/小时为中度，20次以上/小时为重度。美国胸科协会推荐的诊断标准为：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停不论时间长短，如果呼吸暂停指数ahi超过1次/小时，应认为异常。目前儿童ahi指标的分度尚无统一的标准。有点实验室认为ahi>10次/小时对儿童来讲是很严重的。我们认为ahi>5次/小时在保守治疗无效时应考虑手术。儿童做多导睡眠检测较成人有更大的难度，由于psg的检查大多需要在特殊的实验室环境中进行，因此儿童有可能因为环境的改变而产生恐惧心理影响正常的睡眠，加上对头上要贴数个电极，身体束上几根带子很不适应。因此有人提出所谓“首夜效应”问题，即儿童睡眠障碍性疾病的psg检查是否需要多次进行?各次之间观察指标有无显著差异?katz等通过多30例年龄在1.6～11.3岁的鼾症儿童先后两次夜间psg监测结果（之间间隔7～27天）的比较，得到以下结论：呼吸变量的平均值（包括呼吸暂停指数、呼吸暂停低通气指数、动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等）均无明显著差异;在睡眠参数方面，包括睡眠效率、觉醒指数、快动眼睡眠及慢波睡眠所占比例上存在显著性差异。所有儿童两次psg监测诊断结果一致，只有两名儿童在疾病严重程度诊断上存在差异。最终作者得出结论，两次夜间psg结果无临床显著性差异，没有首夜效应，进行一次夜间psg监测就能满足临床诊断需要。当然，应尽可能减少环境因素的影响，将睡眠实验室布置得接近家庭温馨的环境，从减少儿童的恐惧心理。技术员的耐心和责任心是使儿童呼吸睡眠监测准确的重要保证。鼻气流是多导睡眠监测的重要指标之一。由于儿童睡眠呼吸障碍表现为呼吸暂停不象成人那么普遍，大多数表现为低通气，因此，对鼻气流的监测十分必要。目前常用鼻导管和热敏探头两种监测方法。鼻导管和热敏探头在监测鼻气流受阻时哪个更敏感?trang等在对怀疑为osahs的14例婴儿和16例儿童监测鼻气流时对上述两种方法进行比较，在所观察的650次阻塞性呼吸暂停或的通气事件中，两种方法同时记录到的占38%，有58%的事件被鼻导管监测所记录到而在热敏监测中缺失，其中更多为低通气事件的缺失。因而作者认为在对婴儿和儿童检测阻塞性呼吸暂停或低通气事件时，鼻导管监测优于热敏监测，特别是对低通气事件的监测，前者明显优于后者。serebrisky等47例年龄在2～14岁的睡眠紊乱的患儿进行夜间psg监测时得到相似结论。4、总结从上面的研究不难看出，儿童osahs并不是简单依靠某一指标就能确诊的，而是要综合从病史到查体和各种检查等诸多因素后方能得到合理的诊断。随着对于osahs并不是一成不变的疾病，而把它看成一个连续变化的过程，从初期的打鼾逐步发展为上气道阻力综合征、阻塞性的低通气，最终出现阻塞性睡眠呼吸暂停，它们之间可以相互转换，而且可能跳跃式转换。当然这仅仅是一种假设，其中的诸多问题例如这些状态之间的联系，互相转变的影响因素，等还有待进一步的研究。随着改并诊断的进一步细化，对诊断的要求也会越来越高，只有尽可能发现那些敏感性、特意性都较高的诊断指标，才能为今后临床的诊断和治疗提供有益的帮助。